Доказательная медицина: очередной тренд или эффективное лечение?

Сейчас много говорят о препаратах с доказанной или недоказанной эффективностью, а также о доказательной медицине, но многие не понимают, что это такое и как к этому относиться. Мы поговорили с Екатериной Диденко, чтобы узнать о доказательной медицине получше.

Екатерина — аптечный ревизорро. В 2013 году она с отличием окончила ПятГФА (квалификация: провизор по специальности «Фармация»), по итогам обучения включена в справочник «Лучшие выпускники города-курорта Пятигорска 2013» и стала участником федеральной программы «Российские интеллектуальные ресурсы». В 2014 году окончила интернатуру ВолгГМУ по направлению подготовки «Фармацевтическая химия и фармакогнозия».

Екатерина Диденко

Иногда даже от врачей можно услышать, что
доказательная медицина — всего лишь мода. На самом деле — это важный и логичный
этап развития науки, наступивший, когда люди осознали: лечение может не только
помогать, но и наносить вред, а также быть неэффективным.

Что такое
доказательная медицина?

Это добросовестное, четкое и разумное использование
наилучшего из имеющихся доказательств для принятия решения об индивидуальной
помощи пациентам.

То есть врач, используя свои знания, результаты
мировых научных исследований, международные и отечественные клинические
рекомендации, должен оценить, болен ли пациент или его состояние — вариант
нормы. А также определить необходимость обследования и лечения и, если
понадобится, подобрать информативные варианты диагностики, максимально
действенные и безопасные способы лечения и профилактики.

Когда появилась
доказательная медицина?

Она начала зарождаться в ХХ веке, когда стало
понятно, что традиционные методы лечения и диагностики могут быть небезопасны и
малоэффективны.

В начале столетия появились первые исследования.
А в 50-х годах произошло большое количество знаковых событий, заставивших
кардинально изменить подход медицинского сообщества к проблеме доказательности,
исследований и безопасности методов лечения.

Во-первых, был открыт эффект плацебо —
субъективное улучшение самочувствия человека в результате некоего воздействия,
на самом деле нейтрального. Этот эффект возникает после приема лекарственных
препаратов, физических воздействий, процедур или упражнений, в действительности
вряд ли значительно влияющих на организм пациента. Это дало возможность понять,
что эффективным можно считать только препарат, превышающий по своей
действенности плацебо.

Еще одним важным толчком в необходимости оценки
безопасности лечения стала «талидомидная катастрофа».

Талидомид — снотворное, применявшееся в том числе
беременными в 60-х годах прошлого столетия. Его употребление на ранних сроках
привело к рождению 50 тысяч детей с тяжелыми врожденными аномалиями развития.

Перед началом применения препарата его испытали
только на животных, и на основании того, что они не умерли от передозировки,
признали безвредным.

После этой трагедии стало понятно, что подобных
исследований недостаточно: препараты могут быть опасны для человека.

Поэтому в середине ХХ века появились
рандомизированные (в них участники выбираются рандомно, т.е. случайно,
компьютером) многоцентровые двойные слепые плацебо-контролируемые исследования
(РКИ) в которых:

• первая группа получает исследуемый
  препарат;
• вторая группа получает плацебо.

При этом ни врачи, ни пациенты не знают, у кого
что. Эти исследования позволяют исключить субъективность врача и пациента, а
также выявить эффект плацебо. Эффективным признается препарат, который показал
лучший результат, чем плацебо. Вскоре
такие исследования были признаны золотым стандартом клинических испытаний.

Click here to preview your posts with PRO themes ››

Отец
доказательной медицины и его библиотека

Основоположником этого подхода стал Арчи Кокрейн.
Британский исследователь в области медицины, который внес большой вклад в
развитие эпидемиологии как науки, разработал принципы метаанализа.

Метаанализ — это статистический анализ нескольких РКИ, позволяющий составить
более полное представление о проблеме. Его результаты впоследствии стали
наивысшим уровнем доказательности.

В 90-х годах последователи Кокрейна создали
Кокрейновскую библиотеку, которая по сей день является настольным справочником
доказательного врача и содержит метаанализы по всевозможным темам в области
здравоохранения.

Сейчас по принципам доказательной медицины
работает все международное медицинское сообщество. В иностранных вузах
студенты-медики изучают предмет evidence based medicine, где узнают, на чем она
строится, как анализировать исследования и выбирать ценную информацию среди
прочего мусора.

Однако в России и странах СНГ до сих пор многие
врачи все еще находятся на предыдущей ступени, то есть руководствуются
авторитарными принципами в медицине. Для них показатель эффективности — не
результаты исследований, а личный опыт или опыт авторитетных коллег. Минус
такого подхода в том, что шансы получить эффективное лечение у пациента
ничтожно малы, а при попытке заручиться вторым, третьим, десятым мнением,
человек каждый раз будет получать разную информацию и, как следствие, различные
назначения. Потому что опыт и личные критерии эффективности у всех разные.

На картинке выше представлена пирамида
доказательности. Как видно из схемы, три верхних сектора являются самыми
достоверными, три нижних — наименее достоверными (включая мнения отдельных
специалистов).

В каждой конкретной ситуации при подборе
эффективного лечения и методов обследования врач ориентируется на максимально
достоверные имеющиеся данные, идя сверху вниз. Руководствоваться своим мнением
или мнением отдельных специалистов можно только в отсутствие предыдущих шести
ступеней.

Как найти
своего доказательного врача?

На поиски специалиста, работающего по принципам
доказательной медицины, нередко уходит много времени. Самый простой способ
отсеять совсем мракобесных докторов — посмотреть их назначения. Врач,
назначающий хоть один препарат с недоказанной эффективностью или БАД, а также
самодельные сложные капли/болтушки, уже явно не принадлежит к числу
доказательных.

Осторожно:
фуфломицин!

Для примерной проверки назначений можно
обратиться к расстрельному списку препаратов, созданному активистами
доказательной медицины и включающему самые распространенные фуфломицины.
Отсутствие этих средств в назначениях, уже дает надежду на грамотность врача.

Также во многих городах сейчас открываются
клиники, где работают врачи, придерживающиеся принципов доказательной медицины,
хотя там тоже можно столкнуться с теми, кто руководствуется авторитарными
принципами.

В целом поиск по-настоящему грамотного врача —
непростое дело, но хочется верить, что с каждым годом в России будет появляться
все больше докторов, работающих по принципам доказательной медицины.